Wicksell, R.K. (2009) Exposure and Acceptance in Patients with Chronic Debilitating Pain - A Behavior Therapy Model to Improve Functioning and Quality of Life. (Doctoral Thesis). Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.

A large number of patients suffer from reduced functioning and quality of life due to

longstanding pain. The importance of psychological factors is undisputable and there is

today substantial empirical support for treatments based on cognitive behavior therapy

(CBT). Nevertheless, previous research also illustrates a clear need for improvements.

For example, there is a lack of studies with children and adolescents that are severely

disabled by longstanding pain other than headache. Also, the process by which CBT is

effective is still rather unclear. Recently, developments within CBT, such as Acceptance

and Commitment Therapy (ACT), suggest an approach that, in contrast to reduction or

control of symptoms, promotes acceptance of negative private experiences like chronic

pain and distress. This type of intervention is aimed at improving functioning and

quality of life by increasing psychological flexibility, i.e. the ability to act in alignment

with personal values also in the presence of e.g. pain, fear, and negative thoughts.

Although studies exist, there is an urgent need for randomized controlled trials with

chronic pain patients, especially children and adolescents.

The presented studies were conducted within the development of a clinical model to

improve functioning and quality of life in children, adolescents, and adults with chronic

debilitating pain. The thesis had two general aims. One, to investigate the effectiveness

of an intervention based on values-oriented exposure and acceptance (studies 1, 2, and 4

in the present thesis). Two, to develop and psychometrically evaluate a self-report

instrument designed to assess psychological flexibility in people with chronic pain

(studies 2 and 5).

Initially, an uncontrolled pilot study (study 1) was conducted with adolescents

suffering from chronic idiopathic pain (n=16). Following treatment, large and stable

reductions were seen in e.g. functional disability, pain intensity, and catastrophizing,

with generally large effect sizes.

Study 3 included people with chronic pain and whiplash associated disorders

(WAD) (n=22). Exposure and acceptance delivered in addition to treatment as usual

(TAU) was compared with a control group receiving only TAU. Following the exposure

and acceptance intervention, improvements were seen in all measures but pain intensity,

and these effects were retained seven months following the end of treatment.

Furthermore, significant differences following treatment, in favor of the exposure and

acceptance group, were seen in e.g. pain disability, life satisfaction, fear of movement,

and psychological inflexibility, with moderate to large effect sizes.

In study 4, participants were children and adolescents with chronic idiopathic pain

(n=32). The effectiveness of exposure and acceptance was evaluated by comparing it

with a multidisciplinary treatment approach including amitriptyline (MDT). The

exposure and acceptance group showed large and sustained improvements in all

measures, including functioning, quality of life, and pain intensity, with mostly large

effects sizes. The exposure and acceptance group performed significantly better than the

MDT on e.g. perceived functional ability in relation to pain, kinesiophobia, pain

intensity and pain related discomfort, with moderate to large effect sizes.

Parallel to the treatment evaluations, two studies were conducted to develop and

evaluate an instrument to assess central and discernible components of psychological

flexibility, referred to as the Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS). In the

development study (study 2), data was collected from pain clinics and patient

organizations (n=203). Based on an original set of 38 items, principal component 

analyses suggested a two-factor solution with 16 items, showing adequate internal

consistency and concurrent criterion validity.

In study 5, participants were recruited from a patient organization for people with

WAD (n=611). Exploratory and confirmatory factor analyses resulted in a two-factor

solution with 12 items, illustrating good reliability and validity. Only items that were

retained in both studies 2 and 5 were included in the final version of the instrument.

Furthermore, hierarchical regression analyses illustrated that PIPS explained a

significant amount of variance in e.g. pain, work absence, life satisfaction, disability,

depression, and kinesiophobia.

In conclusion, despite some methodological limitations, the treatment evaluations

indicate the effectiveness of the exposure and acceptance intervention, and suggest that

it may be superior to TAU only, as well as to a multidisciplinary program including

amitriptyline. Furthermore, data from two measurement development studies suggest

that PIPS can be used as a reliable and valid measure to assess key components in

psychological inflexibility in people with chronic pain. More studies are needed to

confirm these findings; especially larger scale randomized controlled trials.

   



Trots ökad kunskap om smärta och behandling utgör patienter med långvarig

handikappande smärta fortfarande en betydande del av sjukvården. Läkemedel och

andra symptomreducerande åtgärder har ofta ingen, eller mycket kortvarig, effekt.

Patientens egna strategier innefattar vanligtvis att undvika situationer som associeras

med en risk för ökad smärta, vilket på sikt tenderar att medföra betydande

begränsningar utan någon egentlig förbättring av smärttillståndet. Kognitiv

beteendeterapi (KBT) har successivt kommit att framstå som en verksam

behandlingsmodell, men metoden behöver vidareutvecklas och det empiriska underlaget

förstärkas. Behandlingsstudier med barn och ungdomar efterfrågas, och dessutom

behövs studier som tydliggör vilken eller vilka som är de verksamma komponenterna i

framgångsrika behandlingar baserade på KBT. På senare tid har förmågan att acceptera

smärta och obehag lyfts fram som en betydelsefull komponent i hanteringen av smärta

och relaterat obehag. Studier har exempelvis visat att acceptans bidrar till mindre

smärtrelaterad oro, nedstämdhet, fysiska och sociala begränsningar och lägre smärta.

Inom Acceptance and Commitment Therapy (ACT), en utvecklad variant av KBT,

förespråkas acceptans som en del av arbetet med att öka aktiviteter som upplevs

värdefulla men som har undvikits därför att de medfört smärta eller annat obehag. En

ACT-orienterad intervention bygger på exponering och acceptansstrategier, i syfte att

förbättra funktionsförmåga och livskvalitet genom att öka patientens psykologiska

flexibilitet (definierat som förmågan att agera konstruktivt i linje med personliga värden

och långsiktiga mål, även i närvaro av distraherande smärta eller obehag). Ett begränsat

antal ACT-studier med smärtpatienter har tidigare genomförts, men det finns ett stort

behov av randomiserade kontrollerade studier (RCT). Dessutom saknas studier som

utvärderat effekten av ACT som behandling för barn och ungdomar, särskilt med

långvarig smärta.

Avhandlingen innefattar fem olika delarbeten vilka genomfördes inom ramen för

utvecklandet av en klinisk behandlingsmodell för patienter med långvarig

handikappande smärta. De ingående studierna hade två övergripande syften, att

utvärdera effekten av en intervention baserad på exponering och acceptansstrategier

(studie 1, 3 och 4) samt att utveckla och utvärdera ett nytt frågeformulär för att mäta

psykologisk flexibilitet (studie 2 och 5).

Den första behandlingsutvärderingen (studie 1 i avhandlingen) var en pilotstudie

med ungdomar som remitterats till Smärtbehandlingsenheten vid Astrid Li

ndgrens

Barnsjukhus på grund av långvarig, svårbehandlad och handikappande smärta (n=16).

Betydande och bestående förbättringar i funktionsförmåga, smärtintensitet, skolnärvaro

och katastrofiering uppnåddes efter behandlingen. Resultaten bestod 6 månader efter

avslutade behandling och effektstorlekarna var överlag stora.

I studie 3 rekryterades deltagarna från en patientförening för personer med

whiplashassocierade besvär (WAD) (n=22). Alla deltagarna i studien fortsatte med

pågående sedvanliga sjukvårdskontakter (TAU), och randomiserades till en av två

grupper: exponering och acceptansintervention som ett tillägg till TAU eller enbart

TAU. Deltagarna i den grupp som fick exponering och acceptansinterventionen

förbättrades i alla utfallsmått utom smärtintensitet. Efter avslutad behandling fanns

signifikanta skillnader mellan grupperna till exponering och acceptansgruppens fördel,

bland annat avseende funktionsförmåga, livskvalitet, rörelserädsla och psykologisk

flexibilitet (i huvudsak medelstora till stora effektstorlekar).

I studie 4 inkluderades barn och ungdomar med långvarig handikappande smärta vid

Smärtbehandlingsenheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus (n=32). I denna studie

randomiserades patienterna till en exponering och acceptansintervention eller till en

individualiserad multidisciplinär insats inkluderandes amitriptylin (MDT). Exponering

och acceptansgruppen förbättrades signifikant till följd av behandlingen (mestadels

stora effektstorlekar), och denna effekt bestod 6 månader efter avslutad behandling.

Jämförelsen mellan grupperna visade att exponering och acceptansgruppen förbättrats

signifikant mer än MDT-gruppen i flera variabler (med medelstora till stora

effektstorlekar), bland annat upplevd funktionsförmåga relaterat till smärta,

rörelserädsla, smärtrelaterad oro och smärtintensitet.

Parallellt med behandlingsstudierna genomfördes två olika mätinstrumentstudier för

att utveckla och utvärdera ett frågeformulär avsett att mäta psykologisk flexibilitet,

kallat Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS). I den första studien (studie 2 i

avhandlingen) konstruerades 38 påståenden (items) med teoretisk anknytning till

psykologisk flexibilitet. Data samlades in från smärtkliniker och patientföreningar

(n=203). Materialet analyserades med bland annat principalkomponentanalyser, vilka

indikerade att en tvåfaktor lösning med 16 items var mest lämplig. Denna version av

instrumentet uppvisade tillfredställande reliabilitet och validitet.

I studie 5 genomfördes ytterligare analyser för att utvärdera instrumentets

psykometriska egenskaper. Data samlades denna gång in från personer tillhörandes en

patientförening för personer WAD (n=611). Både explorativa och konfirmatoriska

faktoranalyser genomfördes. Faktoranalyserna resulterade även denna gång i en

tvåfaktorlösning. I den slutliga versionen av PIPS behölls bara items som kvarstod efter

de statistiska analyserna i både studie 2 och 5. Antalet items i den sista versionen av

instrumentet uppgick till 12. Reliabiliteten och validiteten för de båda delskalorna var

tillfredsställande. Hierarkiska regressionsanalyser visade även att PIPS förklarade en

betydande del av variansen i de olika kriterievariablerna, exempelvis smärta,

livskvalitet, funktionsförmåga, ångest och depression.

Sammantaget visar behandlingsstudierna, trots vissa metodologiska brister, att

exponering och acceptansinterventionen kan leda till en påtaglig och bestående ökning

av funktionsförmåga och livskvalitet. Resultaten indikerar dessutom att exponering och

acceptans är bättre än såväl sedvanlig behandling (vuxna med WAD), som

multidisciplinärt omhändertagande inkluderande amitriptylin (barn och ungdomar).

Resultaten från mätinstrumentstudierna indikerar att PIPS har tillfredsställande

psykometriska egenskaper och är ett användbart instrument för att mäta psykologisk

flexibilitet hos personer med långvarig smärta. Fler studier behövs för att bekräfta

resultaten från dessa studier, särskilt större randomiserade kontrollerade studier.