Wicksell, R.K. (2009) Exposure and Acceptance in Patients with Chronic Debilitating Pain - A Behavior Therapy Model to Improve Functioning and Quality of Life. (Doctoral Thesis). Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.

Printer-friendly version
APA Citation: 

Wicksell, R.K. (2009) Exposure and Acceptance in Patients with Chronic Debilitating Pain - A Behavior Therapy Model to Improve Functioning and Quality of Life. (Doctoral Thesis). Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.

Publication Topic: 
ACT: Conceptual
ACT: Empirical
Publication Type: 
Dissertation
Language: 
English
Language: 
Svenska
Keyword(s): 
ACT, Acceptance and Commitment Therapy, Pain
Abstract: 

A large number of patients suffer from reduced functioning and quality of life due to
longstanding pain. The importance of psychological factors is undisputable and there is
today substantial empirical support for treatments based on cognitive behavior therapy
(CBT). Nevertheless, previous research also illustrates a clear need for improvements.
For example, there is a lack of studies with children and adolescents that are severely
disabled by longstanding pain other than headache. Also, the process by which CBT is
effective is still rather unclear. Recently, developments within CBT, such as Acceptance
and Commitment Therapy (ACT), suggest an approach that, in contrast to reduction or
control of symptoms, promotes acceptance of negative private experiences like chronic
pain and distress. This type of intervention is aimed at improving functioning and
quality of life by increasing psychological flexibility, i.e. the ability to act in alignment
with personal values also in the presence of e.g. pain, fear, and negative thoughts.
Although studies exist, there is an urgent need for randomized controlled trials with
chronic pain patients, especially children and adolescents.
The presented studies were conducted within the development of a clinical model to
improve functioning and quality of life in children, adolescents, and adults with chronic
debilitating pain. The thesis had two general aims. One, to investigate the effectiveness
of an intervention based on values-oriented exposure and acceptance (studies 1, 2, and 4
in the present thesis). Two, to develop and psychometrically evaluate a self-report
instrument designed to assess psychological flexibility in people with chronic pain
(studies 2 and 5).
Initially, an uncontrolled pilot study (study 1) was conducted with adolescents
suffering from chronic idiopathic pain (n=16). Following treatment, large and stable
reductions were seen in e.g. functional disability, pain intensity, and catastrophizing,
with generally large effect sizes.
Study 3 included people with chronic pain and whiplash associated disorders
(WAD) (n=22). Exposure and acceptance delivered in addition to treatment as usual
(TAU) was compared with a control group receiving only TAU. Following the exposure
and acceptance intervention, improvements were seen in all measures but pain intensity,
and these effects were retained seven months following the end of treatment.
Furthermore, significant differences following treatment, in favor of the exposure and
acceptance group, were seen in e.g. pain disability, life satisfaction, fear of movement,
and psychological inflexibility, with moderate to large effect sizes.
In study 4, participants were children and adolescents with chronic idiopathic pain
(n=32). The effectiveness of exposure and acceptance was evaluated by comparing it
with a multidisciplinary treatment approach including amitriptyline (MDT). The
exposure and acceptance group showed large and sustained improvements in all
measures, including functioning, quality of life, and pain intensity, with mostly large
effects sizes. The exposure and acceptance group performed significantly better than the
MDT on e.g. perceived functional ability in relation to pain, kinesiophobia, pain
intensity and pain related discomfort, with moderate to large effect sizes.
Parallel to the treatment evaluations, two studies were conducted to develop and
evaluate an instrument to assess central and discernible components of psychological
flexibility, referred to as the Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS). In the
development study (study 2), data was collected from pain clinics and patient
organizations (n=203). Based on an original set of 38 items, principal component 
analyses suggested a two-factor solution with 16 items, showing adequate internal
consistency and concurrent criterion validity.
In study 5, participants were recruited from a patient organization for people with
WAD (n=611). Exploratory and confirmatory factor analyses resulted in a two-factor
solution with 12 items, illustrating good reliability and validity. Only items that were
retained in both studies 2 and 5 were included in the final version of the instrument.
Furthermore, hierarchical regression analyses illustrated that PIPS explained a
significant amount of variance in e.g. pain, work absence, life satisfaction, disability,
depression, and kinesiophobia.
In conclusion, despite some methodological limitations, the treatment evaluations
indicate the effectiveness of the exposure and acceptance intervention, and suggest that
it may be superior to TAU only, as well as to a multidisciplinary program including
amitriptyline. Furthermore, data from two measurement development studies suggest
that PIPS can be used as a reliable and valid measure to assess key components in
psychological inflexibility in people with chronic pain. More studies are needed to
confirm these findings; especially larger scale randomized controlled trials.

 

   

Trots ökad kunskap om smärta och behandling utgör patienter med långvarig
handikappande smärta fortfarande en betydande del av sjukvården. Läkemedel och
andra symptomreducerande åtgärder har ofta ingen, eller mycket kortvarig, effekt.
Patientens egna strategier innefattar vanligtvis att undvika situationer som associeras
med en risk för ökad smärta, vilket på sikt tenderar att medföra betydande
begränsningar utan någon egentlig förbättring av smärttillståndet. Kognitiv
beteendeterapi (KBT) har successivt kommit att framstå som en verksam
behandlingsmodell, men metoden behöver vidareutvecklas och det empiriska underlaget
förstärkas. Behandlingsstudier med barn och ungdomar efterfrågas, och dessutom
behövs studier som tydliggör vilken eller vilka som är de verksamma komponenterna i
framgångsrika behandlingar baserade på KBT. På senare tid har förmågan att acceptera
smärta och obehag lyfts fram som en betydelsefull komponent i hanteringen av smärta
och relaterat obehag. Studier har exempelvis visat att acceptans bidrar till mindre
smärtrelaterad oro, nedstämdhet, fysiska och sociala begränsningar och lägre smärta.
Inom Acceptance and Commitment Therapy (ACT), en utvecklad variant av KBT,
förespråkas acceptans som en del av arbetet med att öka aktiviteter som upplevs
värdefulla men som har undvikits därför att de medfört smärta eller annat obehag. En
ACT-orienterad intervention bygger på exponering och acceptansstrategier, i syfte att
förbättra funktionsförmåga och livskvalitet genom att öka patientens psykologiska
flexibilitet (definierat som förmågan att agera konstruktivt i linje med personliga värden
och långsiktiga mål, även i närvaro av distraherande smärta eller obehag). Ett begränsat
antal ACT-studier med smärtpatienter har tidigare genomförts, men det finns ett stort
behov av randomiserade kontrollerade studier (RCT). Dessutom saknas studier som
utvärderat effekten av ACT som behandling för barn och ungdomar, särskilt med
långvarig smärta.
Avhandlingen innefattar fem olika delarbeten vilka genomfördes inom ramen för
utvecklandet av en klinisk behandlingsmodell för patienter med långvarig
handikappande smärta. De ingående studierna hade två övergripande syften, att
utvärdera effekten av en intervention baserad på exponering och acceptansstrategier
(studie 1, 3 och 4) samt att utveckla och utvärdera ett nytt frågeformulär för att mäta
psykologisk flexibilitet (studie 2 och 5).
Den första behandlingsutvärderingen (studie 1 i avhandlingen) var en pilotstudie
med ungdomar som remitterats till Smärtbehandlingsenheten vid Astrid Li
ndgrens
Barnsjukhus på grund av långvarig, svårbehandlad och handikappande smärta (n=16).
Betydande och bestående förbättringar i funktionsförmåga, smärtintensitet, skolnärvaro
och katastrofiering uppnåddes efter behandlingen. Resultaten bestod 6 månader efter
avslutade behandling och effektstorlekarna var överlag stora.
I studie 3 rekryterades deltagarna från en patientförening för personer med
whiplashassocierade besvär (WAD) (n=22). Alla deltagarna i studien fortsatte med
pågående sedvanliga sjukvårdskontakter (TAU), och randomiserades till en av två
grupper: exponering och acceptansintervention som ett tillägg till TAU eller enbart
TAU. Deltagarna i den grupp som fick exponering och acceptansinterventionen
förbättrades i alla utfallsmått utom smärtintensitet. Efter avslutad behandling fanns
signifikanta skillnader mellan grupperna till exponering och acceptansgruppens fördel,
bland annat avseende funktionsförmåga, livskvalitet, rörelserädsla och psykologisk
flexibilitet (i huvudsak medelstora till stora effektstorlekar).
I studie 4 inkluderades barn och ungdomar med långvarig handikappande smärta vid
Smärtbehandlingsenheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus (n=32). I denna studie
randomiserades patienterna till en exponering och acceptansintervention eller till en
individualiserad multidisciplinär insats inkluderandes amitriptylin (MDT). Exponering
och acceptansgruppen förbättrades signifikant till följd av behandlingen (mestadels
stora effektstorlekar), och denna effekt bestod 6 månader efter avslutad behandling.
Jämförelsen mellan grupperna visade att exponering och acceptansgruppen förbättrats
signifikant mer än MDT-gruppen i flera variabler (med medelstora till stora
effektstorlekar), bland annat upplevd funktionsförmåga relaterat till smärta,
rörelserädsla, smärtrelaterad oro och smärtintensitet.
Parallellt med behandlingsstudierna genomfördes två olika mätinstrumentstudier för
att utveckla och utvärdera ett frågeformulär avsett att mäta psykologisk flexibilitet,
kallat Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS). I den första studien (studie 2 i
avhandlingen) konstruerades 38 påståenden (items) med teoretisk anknytning till
psykologisk flexibilitet. Data samlades in från smärtkliniker och patientföreningar
(n=203). Materialet analyserades med bland annat principalkomponentanalyser, vilka
indikerade att en tvåfaktor lösning med 16 items var mest lämplig. Denna version av
instrumentet uppvisade tillfredställande reliabilitet och validitet.
I studie 5 genomfördes ytterligare analyser för att utvärdera instrumentets
psykometriska egenskaper. Data samlades denna gång in från personer tillhörandes en
patientförening för personer WAD (n=611). Både explorativa och konfirmatoriska
faktoranalyser genomfördes. Faktoranalyserna resulterade även denna gång i en
tvåfaktorlösning. I den slutliga versionen av PIPS behölls bara items som kvarstod efter
de statistiska analyserna i både studie 2 och 5. Antalet items i den sista versionen av
instrumentet uppgick till 12. Reliabiliteten och validiteten för de båda delskalorna var
tillfredsställande. Hierarkiska regressionsanalyser visade även att PIPS förklarade en
betydande del av variansen i de olika kriterievariablerna, exempelvis smärta,
livskvalitet, funktionsförmåga, ångest och depression.
Sammantaget visar behandlingsstudierna, trots vissa metodologiska brister, att
exponering och acceptansinterventionen kan leda till en påtaglig och bestående ökning
av funktionsförmåga och livskvalitet. Resultaten indikerar dessutom att exponering och
acceptans är bättre än såväl sedvanlig behandling (vuxna med WAD), som
multidisciplinärt omhändertagande inkluderande amitriptylin (barn och ungdomar).
Resultaten från mätinstrumentstudierna indikerar att PIPS har tillfredsställande
psykometriska egenskaper och är ett användbart instrument för att mäta psykologisk
flexibilitet hos personer med långvarig smärta. Fler studier behövs för att bekräfta
resultaten från dessa studier, särskilt större randomiserade kontrollerade studier.

This page contains attachments restricted to ACBS members. Please join or login with your ACBS account.